Гострі тромбози та емболії артерій

Емболія біфуркації аорти та артерій нижніх кінцівок.
Емболія - відрив кров'яного тромбу в серце або аорті і міграція його в більш дрібний посудину це одна з частих форм гострої артеріальної непрохідності, яка виникає в наслідок занесення різних матеріальних частинок кровотоком в той чи інший артеріальний басейн з раптовою закупоркою магістральної артерії і знекровленням органу, кровоснабжаемого даної артерією. У 90-95% випадків причиною емболії є захворювання серця: кардіосклероз, вроджені і набуті вади, септичний ендокардит. Все це причини формування ембола і його відриву і подальшої міграції по кров'яному руслу. Переважний вік хворих 40-60 років. Частота різних эмболических закупорок така: гілки дуги аорти - 36%, біфуркація (поділ черевної аорти) аорти та артерій нижніх кінцівок - 24%, артерії органів живота 24%, ниркові артерії 18%.
При гострій закупорці артерій емболом, він зупиняється в тій зоні, яка менше по діаметру. Нижче зупиненого ембола відбувається потужний спазм основної артерії і дрібних, побічних її гілок. При цьому зона нижче ембола знекровлюється майже повністю. Посилює картину утворення тромбів нижче ембола і вище. Причиною тромбозу є порушення руху крові з артерії.
В подальшому з цієї ж причини відбувається тромбоз венозного русла кінцівки в силу уповільнення припливу крові і венозні стовбури. В зоні ішемії (знекровлення) порушується проникність тканин, це призводить до набряку м'язів, що ще більше посилює порушення кровотоку і призводить до некрозу (загибелі) м'язових груп.
При типовій формі емболії кінцівки, першими її симптомами є виражена біль, прогресуючі порушення чутливості і рухів. Розрізняють прогресуючу ішемію з результатом в гангрену кінцівки, помірно стабільну ішемію, і регрессирующую з виходом в наступну артеріальну недостатність кінцівки. Виділяють 3 основних ступеня гострої ішемії кінцівки - 1а ступінь - розвивається помірне порушення чутливості (оніміння, похолодання, незначне порушення чутливості), при 1б ступеня до них приєднується біль. При 2а ступеня ішемії виражені зниження больової, температурної і тактильної чутливості (чутливість на дотик), порушення руху, зниження м'язової сили, активні рухи в пальцях відсутні. При 2б ступеня зникає повністю чутливість і розвивається повна нерухомість кінцівки. У 3а ступеня ішемії розвивається набряк кінцівки і 3б ступеня м'язова контрактура ( не вдається зігнути кінцівку в суглобах). Не часто бувають множинні емболії в різні артерії кінцівок і повторні емболії після вдалих операцій по видаленню емболів. Так у моїй практиці була хвора страждає ревматичними вадами серця та тромбозом передсердя. У неї було 11 епізодів емболій в руки і ноги, вона перенесла 11 операцій з приводу видалення емболів, кінцівки були збережені, але хвора залишилася інвалідом.
Розвиток емболії біфуркації аорти, характеризується раптовою появою болі внизу живота і поперекової області, промежині, крижовій ділянці, в ногах, їх похолоданням, почуттям різкої м'язової слабкості, оніміння. Порушення чутливості швидко поширюється нижче пахових складок. Через 3-4 години розвиваються виражені рухові порушення, а через 12 годин м'язова контрактура в нижніх кінцівках (неможливо зігнути ногу пацієнта). В наслідок гострого знекровлення тазових органів у хворого виникають помилкові позиви на стілець, сечовипускання, можливі ознаки гострого порушення кровопостачання товстої кишки, біль та кровотеча з прямої кишки, колапс. У хворого відмічається виражена блідість, а потім ціаноз кінцевої (обох ніг), шкірні покриви ніг холодні, відсутній пульс на стегнових артеріях в області пахових складок. Верхній рівень закупорки визначається за допомогою ряду функціональних методик, але найбільш показовою аортографія (введення контрастної речовини вище області закупорки її і виконання серії знімків).
Показання до операції визначаються ступенем ішемії кінцівки (недоліку кровообігу) і загальним станом хворого. Гостра закупорка артерії є показанням до відновної операції, це відноситься до эмболиям будь давності і локалізації супроводжуються ознаками наростання ішемії без гангрени. При недостатності кровообігу та початкових ознак гангрени показана первинна ампутація кінцівки. При ішемії 1а і 1б ступеня і загальному важкому стані, проводять інтенсивну консервативну терапію, до поліпшення стану хворого, а потім операцію з видалення ембола. Після операції з приводу видалення ембола з термінального відділу аорти кровообіг у кінцівках відновлюється в середньому в 80-94% випадків, однак післяопераційна летальність залишається високою від 15% до 75% це обумовлено в значній мірі синдромом включення в кровообіг кінцівок, піддавалися ішемії (знекровлення) так як в ішемізованих тканинах вже накопичилися токсичні речовини.
Клінічна картина при цьому складається з трьох основних форм: серцево-судинної, легеневої і ниркової. Наростають місцеві постишемические розлади - набряк кінцівки. Легенева форма обумовлена мікро - і макроэмболией гілок легеневої артерії, бронхоспазмом та компенсаторної задишкою. Ниркова недостатність зумовлена закупоркою канальців нирки токсичними речовинами внаслідок загибелі ішемізованих м'язів. Для профілактики цих ускладнень після пуску кровотоку по аорті проводиться венозний кровопускання 300 мл крові з великої підшкірної вени стегна. Для ліквідації місцевих постишемических розладів на гомілках робиться розтин фасції. У важких випадках пацієнтам проводять гемодіаліз для видалення з крові хворого токсичних речовин. Хороший ефект дає оксибаротерапия (приміщення хворого в герметичну камеру наповнюєму чистим киснем під тиском). У віддалений період після операції 80-90% хворих гинуть від повторних емболій.
Тромбоз - закупорка кров'яним артерії тромбом, звуженої атеросклерозом. Гострий тромбоз артерій зазвичай розвивається у хворих на тлі наявного ураження артерій - атеросклерозу. У осіб, що страждають атеросклерозом основних артеріальних стовбурів, поступово розвивається мережа дрібних, побічних паралельних судин, які компенсують недолік припливу крові до кінцівки по основному руслу. Картина тромбозу артерій не так яскрава як при емболії. Захворювання починається і розвивається поступово. Коли настав тромбоз (утворення кров'яного згустку) у зоні звуження артерії ураженої атеросклерозом, кровотік по основній артерії припиняється, і з'являються болі, повна втрата чутливості настає рідко, є невеликі болі в пальцях і похолодання кінцівки. Але всі ці ознаки виражені набагато менше ніж при емболії. При ангіографії (веління контрастної речовини в артерію і виконання серії знімків) видно, не рівна уражені атеросклерозом артерія і обрив її тромбозу. Лікувати таких хворих починають з консервативної терапії і в разі якщо ці заходи не допомагають, йде прогресуюча ішемія кінцівки, виконується операція по реконструкції тромбірованного і ураженої атеросклерозом ділянки. Це як правило заміна артерії протезом або власної віднем хворого.
Гостре порушення кровообігу в судинах кишківника обумовлено гострим тромбозом при атеросклерозі або емболією при міграції тромбу з аорти. Часто при артеріальній непрохідності виникає і тромбоз вен кишечника, так як приплив крові в них різко знижений. Виділяють форми перебігу: з компенсацією кишкового кровотоку, з субкомпенсацией і декомпенсацією. Дане захворювання, як правило, починається раптово. З'являється гострий біль у животі без чіткої локалізації, нудота, блювання, позиви на стілець. Хворі неспокійні, наркотики не знімають біль.. Живіт дещо здутий, м'який, але дуже різко болюче при огляді. Потім біль трохи вщухає, це зазвичай супроводжується інфаркт кишечника. Але блювота частішає, з'являється здуття живота. Наростає інтоксикація, з'являються ознаки перитоніту (запалення очеревини). Поставити точний діагноз при огляді і спостереженні за хворим дуже важко. Лапароскопія (огляд черевної порожнини оптичним зондом через окремі проколи черевної стінки) нерідко дозволяє діагностувати тромбоз судин кишечника. При цьому поверхневий покрив кишечника блідий, кишечник знерухомлений. В стадії інфаркту петлі кишечника мають сіруватий вигляд, місцями видно крововиливи. Найбільш інформативний метод діагностики ангіографія, виборче введення контрастної речовини в кишкову артерію, на знімках видно чіткий обрив судини. Виконати операцію хворому можна лише в ранній стадії захворювання, але в цей час діагноз ще сумнівний, найчастіше виконується тільки видалення загиблої кишки, а відновити кровообіг в кишечнику вже не можливо. При цьому захворюванні відсоток діагностичних операцій від 44% до 68%, а летальність наближається до 100%
Емболія легеневої артерії. Слід розрізняти первинний тромб артерії, що розвивається при захворюваннях легенів і серця, і власне тромбоемболію її, джерелом якої є система нижньої порожнистої вени (вени нижніх кінцівок і тазу). Передбачають факторами емболії легеневої артерії є пухлинні утворення, перенесені операції. Регулярне сканування легень у оперованих хворих свідчить про великий частоті мікроемболії легень 18%, які проходять без будь-яких клінічних симптомів.
Основний эмбологенный фактор - рухливі тромби нижньої порожнистої вени, здухвинних, стегнових та підколінних вен. Клінічна картина захворювання обумовлена локалізацією, об'ємом і формою тромбоемболії легеневої артерії. Основні симптоми захворювання: раптова і виражена задишка, інтенсивний біль у грудній клітці, усиливающяяся при кашлі та глибокому вдиху, гостро виникла синюшність обличчя, шиї, плечового пояса. Пульс частий, тиск знижений, набухання яремних вен на шиї чітко видно. Більш пізнім симптомом, як наслідок розвинувся інфаркту легені, є кашель з кров'янистої мокротою, збільшується печінка.
При рентгенівському дослідженні наголошується підвищення прозорості легеневого поля. На 2-3 добу з'являються ознаки пошкодження легенів, рідина в порожнині плеври, характерні для емболії легеневої артерії зміни на ЕКГ. Найбільш достовірним методом обстеження та діагностики даного захворювання є ренгенологическое дослідження з контрастною речовиною і серійними знімками так звана ангіопульмонографія при якій контрастується система легеневої артерії і чітко видні дефекти наповнення стовбура або гілок, обриви гілок. При емболії окремих гілок легеневої артерії проводиться антикоагулянтна, (противосвертывающая) терапія. Тривалість цього лікування 18-72 години. При неефективності терапії або емболії основного стовбура легеневої артерії виконується операція по видаленню ембола. Операція відноситься до розряду вкрай складних і виконується в умовах підключення апарата штучного кровообігу. Також у нижній порожній вені встановлюється спеціальний сітчастий фільтр для профілактики повторних епізодів емболії легеневої артерії.

Категория: Лікар відповідає

| Теги: кінцівки, артерії

Всього коментарів: 0


Ім`я *:
Email *:

Код *: