| Головна » Статті » Лікар відповідає |
Тромбози вен нижніх кінцівок
 Досить частою патологією магістральних вен, як глибоких, так і поверхневих є процес, пов'язаний із запаленням і тромбоутвореннями у відні. Поняття флебіт, тромбофлебіт, флеботромбоз дуже схожі за клінічним перебігом та лікування. З початку захворювання, паралельно з флебітів (запалення ділянки вени) Йде процес формування тромбу в її просвіті. Тому між ними важко провести чітку грань, визначити першопричину і послідовність перебігу захворювання. При флеботромбозі (первинному тромбозі вени) також не можливо виключити запалення венозної стінки. Залежно від причин і механізму розвитку венозного тромбу розрізняють тромбофлебіт і флеботромбоз. Тромбоутворення в судинах по Вирхову сприяє поєднання трьох взаємних умов: пошкодження венозної стінки, уповільнення кровотоку у відні і збільшення згортання крові.Флеботромбоз (венозний тромбоз) - гостре захворювання, що характеризується утворенням тромбу в просвіті вени з більш чи менш вираженим запальним процесом і порушенням венозного відтоку. При мінімальному запаленні стінки вени виникає не міцна зв'язок тромбу з нею і постійне закриття просвіту судини. Флеботромбоз є наслідком змін гемодинаміки і згортання крові. У цьому випадку в просвіті вени формується червоний тромб, багатий еритроцитами і тромбоцитами. Тромбофлебіт являє собою запальний процес у відні, що поєднується з тромбозом судини. Його причиною є пряме або опосередковане мікробне або вірусне ушкодження стінки вени. В результаті запалення, зумовленого патогенним мікроорганізмом, відбувається формування білого тромбу в просвіті вени з великим вмістом лейкоцитів і тромбоцитів. Таким чином, відмінність між двома видами ураження вен полягає в запальному компоненті. У разі тромбофлебіту запалення вени розвивається первинно, а при флеботромбозі виникає як вторинне ускладнення, що призводить у рідких випадках до нагноєння тромбу. Ці відмінності впливають на клінічні ознаки хвороби та прогноз. При вираженому запаленні відмічається почервоніння шкіри, набряк ноги, біль, частіше в гомілці, кінцівки на дотик гаряча, функція її порушена. Тромб фіксується до судинної стінки і ймовірність емболії в результаті відриву та міграції такого тромбу не велика. Тромбофлебіт частіше вражає підшкірні вени нижніх кінцівок (95% випадків) Тромбоз поверхневих вен Тромбоз підшкірних вен найчастіше розвивається у варикозно розширених венах. Цьому сприяє різке уповільнення кровотоку в розширених, звивистих варикозних венах. Тромбози розширених поверхневих вен частіше виникають під час вагітності, після хірургічних та гінекологічних втручань, травм, переохолодження та ін причин. Нерідко флеботромбозом ускладнюється велика крововтрата і декомпенсація серцевої діяльності, щеплення, вакцини, переливання крові та її компонентів, деякі медикаменти провокують організм і призводять до тромбозів. Флеботромбози частішають восени і взимку, коли знижується атмосферний тиск і тромбобоциты втрачають негативний потенціал і починають склеюватися. Тромбоз нормальних не розширених підшкірних вен зустрічається досить рідко. Найбільш часто він має інфекційне походження (бешиха, флегмона м'яких тканин, частіше на гомілки). Ще рідше зустрічається мігруючий тромбофлебіт, спричинений злоякісними пухлинами внутрішніх органів. При поверхневих флебітах картина захворювання буде залежати від вираженості запальної реакції, від того, що стало причиною флебіту: мікробно-вірусне ураження або стан згортання крові. При тромбофлебіті поверхневих вен пацієнт відзначає поява щільних тяжів червоного кольору, теплі на дотик і різко болючі, особливо при дотику. При вираженому запаленні в області ураженої вени відмічається почервоніння, болючість, підвищення температури шкірних покривів, набряк, що поширюється на прилеглі тканини. Захворювання може супроводжуватися підвищенням температури тіла і загальною слабкістю. При огляді визначається почервоніння і невелика набряклість по ходу ураженого сегмента вени. При пальпації визначається хворобливе ущільнення у формі чоток. У ряді випадків запалення поширюється вгору і вниз по відні. При флеботромбозі і відсутності вираженого запалення визначається тільки почервоніння і невелика набряклість по ходу ураженої вени. При пальпації болюче ущільнення у формі чоток. Загальні симптоми відсутні. Роль поверхневих вен у здійсненні відтоку крові не настільки велика. Непрохідність однієї або навіть обох поверхневих вен, як правило, не супроводжується загальними порушеннями кровообігу. Тромбоз та запалення в поверхневих венах можуть рости у верхньому напрямку по току крові, захоплюючи перфорантні вени та притоки (висхідний тромбофлебіт) з переходом процесу на глибокі вени за рахунок флотуючого (рухомого) тромбу. Слід також пам'ятати, що межа почервоніння шкіри знаходиться значно нижче верхньої межі тромбу. Так при видимому запаленні в середній третині стегна, тромб підшкірної вени вже може знаходитися на виході з неї в стегнову вену! Поверхневі вени дуже рідко є джерелами тромбоемболії, за винятком випадків тільки що описаних вище. Тромбоз глибоких вен Повна систематизація тромбозів глибоких вен дана в монографії академіка В.С.Савельева і співавторів ще у 1972 році. Вона не втратила свого значення і в наші дні. Авторами відзначено, що при флеботромбозі уражається значний сегмент вени, перекриває притоки, формується синдром венозної недостатності. У процес втягуються магістральні (глибокі) вени, в тому числі нижніх кінцівок, вени гомілки, стегна, вени тазу і нижня порожниста вени. Первинно локалізуючись у венах гомілки, тромбоз може поширитися верхньому і нижньому напрямку, а в поєднанні з тромбозом підшкірних вен може призвести до венозної гангрени. Флеботромбоз небезпечний ускладненнями загрозливими працездатності та життю людини, він може перейти в хронічну стадію захворювання - постромботическую хвороба вен. Виділяють закупорюють і не закупорюють, пристінкові (флотирующие) форми флеботромбоз. При пристінковому тромбозі, тромб віддаленим своїм кінцем може бути прикріплений до венах гомілки або стегна, при цьому основна частина тромбу залишається вільною у просвіті судини. Такі тромби виділяються в особливу групу ембологенних (здатних до міграції) і можуть викликати емболію легеневої артерії або її гілок. Джерелом тромбоемболії, як правило, служать тромбози глибоких вен нижніх кінцівок. Основні причини і механізми виникнення тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок такі ж, як і інших флеботромбозів. Тромбоз вен нерідко розвивається після інфекційних захворювань, патологічних пологів, абортів, травм і хірургічних втручань. Флеботромбозом часто ускладнюється велика крововтрата, інфаркт міокарда, інсульт та інші тяжкі стани. В його розвитку велике значення надається алергічних реакцій. Застосування сироваток, вакцин, антибіотиків, переливання крові та її компонентів привертають організм до венозного тромбозу, особливо у літніх та ослаблених пацієнтів, знерухомлених людей в силу супутніх захворювань. Часта причина флеботромбоз - травма кінцівок, переломи кісток тазу, що супроводжуються пошкодженням м'яких тканин, судин. Клінічна картина тромбозу глибоких вен залежить від локалізації ураженої венозного сегмента. Постійним симптомом захворювання є набряк кінцівки, який поширюється по нозі в нижньому і верхньому напрямках, а також синюшність ділянки кінцівки або всієї ноги, або обох ніг при тромбоз нижньої порожнистої вени. Відзначаються загальні симптоми - слабкість, розбитість, серцебиття, підвищення температури тіла, болі в нижніх кінцівках. Болі носять розпираючий характер, що підсилюються при пальпації литкових м'язів, при активному згинанні стопи. Тромбоз глибоких вен може протікати в специфічних формах з характерною клінічною картиною. Біла флегмазія - дифузний тромбоз вен тазу та нижніх кінцівок супроводжується вираженим і стійким спазмом артерій кінцівок, проявляється сильним болем в ногах, блідою, потім білим забарвленням шкіри кінцівок та незначним набряком, надалі набряк прогресує, нога стає мармурової, шкірні покриви напружені, пульсація на периферичних артеріях не визначається. На цій стадії можна легко поставити помилковий діагноз артеріальної емболії. Синя флегмазія - гострий поширений тромбоз глибоких внутрішньом'язових і підшкірних вен кінцівки, таза. Захворювання має добре окреслені клінічні ознаки, що свідчать про різке порушення венозного відтоку: виражений набряк ноги, шкіра ноги з синім відтінком, шкірні покриви теплі, стопа синього кольору, швидко наростає інтоксикація і токсичний шок. Наростаючий набряк кінцівки призводить до здавлення артерій, пульсація на них зникає. Синя флегмазія досить рідкісне захворювання і становить півтора відсотка від усіх тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок. Важким ускладненням двох попередніх станів є венозна гангрена і єдиним виходом при цьому є висока ампутація кінцівки, яка може врятувати життя хворому. Посттромботическая хвороба як ускладнення тромбозів глибоких вен кінцівок Тромбози глибоких вен системи нижньої порожнистої вени в 95% випадків призводять до виникнення посттроботического синдрому в нижніх кінцівках з хронічною венозною недостатністю різного ступеня тяжкості. Даний симптомокомплекс розвивається після тромбозу глибоких вен кінцівок внаслідок венозної непрохідності того чи іншого венозного сегмента з розвитком хронічної венозної недостатності тієї області, яка дренировалась даними венозним сегментом. Розвиток посттромботической хвороби глибоких вен ніг - процес динамічний. Це захворювання має тенденцію до прогресування хронічної венозної недостатності, що пов'язано з характером органічних змін у венах, їх клапанному апараті, функції перфорантних вен, реканалізації тромбу ( часткового відновлення прохідності тромбірованного венозного стовбура). Для посттромботической хвороби характерна реканалізація раніше тромбованих вен. Близько 95% хворих, які перенесли в минулому тромбоз, глибокі вени частково або повністю реканализуются протягом 1-2 років і лише у 5-7% випадків тромбированная відень перетворюється в повністю непрохідний рубцевий тяж. Стінки реканализованной вени звичайно залишаються склерозированными, втрачають еластичність, стають нерівними. Незважаючи на реканализацию, клапанний аппарат глибоких вен руйнується, стає неспроможним і кров проходить у зворотному напрямку через його стулки. В системі нижньої порожнистої вени є ділянки з хорошою реканализацией, а також ділянки стійкою закупорки і непрохідності вени. Облітерація (закупорка) частіше буває у загальної клубової відні, в малому тазі і стегновій вені нижче впадіння глибокої вени стегна. Повної облітерації магістральних вен перешкоджає інтенсивний кровотік з численних м'язових венозних приток. В таких ділянках частіше настає часткова прохідність венозного русла. Прикладом такої ділянки є стегнова вена вище притоки глибокої вени стегна. При посттромботической хвороби найбільшу групу складають особи з ураженням вен гомілки. Гемодинаміка при посттромботической хвороби зазнає патологічні зміни, що ведуть до хронічної венозної недостатності. Гострий тромбоз глибоких вен призводить до перекрученню венозного відтоку. При наявності перешкоди, закупорки, в глибоких венах основна маса крові направляється в поверхневу венозну мережу через перфорантні вени. Виражене підвищення тиску в глибоких венах призводить до розширення перфорантних вен, а потім і підшкірних. Підшкірні вени дифузно розширюючись стають звивистими і часто служать основним і єдиним шляхом відтоку крові з хворої кінцівки. Неспроможні клапани розширених підшкірних вен пропускають зворотний струм крові. Розвивається посттромботическая хвороба, важкість якої залежить від характеру і рапространенности перенесеного флеботромбоз, а також від якості проведеного лікування. Найбільш важка форма посттромботической хвороби розвивається після тромбозу нижньої порожнистої вени або її приток. Ізольований тромбоз глибоких вен гомілки зазвичай супроводжується легким варіантом посттромботической хвороби. Загибель клапанів у магістральних венах з розвитком зворотного кровотоку в глибоких і перфорантних підшкірних венах призводить до підвищення венозного тиску. Це явище буде більш виражено, там де і тиск вищий, цією зоною є нижня третина гомілки. При вираженій реканалізації вен, коли вони являють собою щільні, склерозированные трубки, позбавлені клапанів, відбувається варикозне розширення підшкірних вен і найбільше збочення венозного кровотоку, що рано чи пізно закінчується появою трофічних порушень в гомілці і утворення трофічних виразок. Хворі скаржаться на ниючі болі в ураженій кінцівці, які посилюються при фізичному навантаженні на ноги, під час роботи, особливо до вечора. При відпочинку з піднятими кінцівками застій зменшується і болі проходять. Набряк при цій формі венозної недостатності має ряд специфічних ознак. Він вражає тканини розташовані над і під фасцією, а його поширеність залежить від локалізації патологічного процесу. У найбільш важких випадках набряк охоплює всю кінцівку, трофічні розлади прогресують. Трофічні порушення це найбільш важке ускладнення хронічної венозної недостатності. Хронічні запальні процеси на рівні системи порушення мікроциркуляції так чи інакше призводять до поверхневих трофічних порушень, які прогресуючи утворюють виразки, а виразки прогресують у своїх розмірах і по глибині ураження м'яких тканин. У класичних випадках трофічні виразки локалізуються над внутрішньою щиколоткою, розміри якої досить вариабольны. Краї виразки злегка підняті, м'які, заокруглені. Часто приєднується суперінфекція. На відміну від варикозної хвороби, виразка при посттромботической хвороби утворюється швидше. В порядку укладення двох останніх бесід можна сказати, що успіх лікування захворювання вен багато в чому залежить від ефективної діагностики. Огляд хворого та уточнення його розвитку захворювання це далеко не все. Діагностична цінність різних функціональних проб не велика. З їх допомогою не можливо оцінити в повній мірі стан венозної гемодинаміки і тому вони використовуються лише як орієнтири діагностики. Сучасні ультразвукові методи дозволяють реєструвати клапанну недостатність магістральних і перфорантних вен на різних стадіях захворювання, визначати прохідність глибоких і поверхневих вен, здійснювати детальну діагностику патологічних змін. Обстеження хворого з патологією вен повинно бути етапним, послідовним, наступності. В міській поліклініці та центральній районній лікарні методом вибору діагностики венозної патології повинна бути ультразвукова доплерографія. При обстеженні хворого з підозрою на патологію вен лікар-дослідник повинен дати відповіді на наступні питання: чи є у пацієнта захворювання вен?, яка це хвороба - варикозна або посттромботическая?, є чи немає у хворого тромбоз вен і яка його локалізація? При цьому обов'язковим є дослідження обох нижніх кінцівок. Ця діагностика дозволяє встановити стан хвороби на амбулаторному етапі. Якщо необхідно поглиблене обстеження, то пацієнт направляється в спеціалізований ангіологічний кабінет функціональної діагностики, де проводиться поглиблена ультразвукова допплерограция, уточнююча деталі захворювання вен у пацієнта. Далі застосовуються ангіосканування і допплерівське картування, які дозволяють встановити остаточний діагноз у переважної більшості хворих з патологією вен і вибрати оптимальну лікувальну тактику в кожному окремому випадку. | |
| Категория: Лікар відповідає
|
|
| Всього коментарів: 0 | |